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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung (im Nds Ärzteblatt (Nds ÄBl) 2004, Heft 3, S 73) der RGV 2003 steht deren Anwendbarkeit nicht entgegen, auch wenn die Richtgrößen nach § 84 Abs. 6 S 2 SGB V die Vertragsärzte bei ihren Entscheidungen über die Verordnungen von Arznei- und Verbandmitteln nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot leiten sollen und sich aus dieser Steuerungsfunktion die Notwendigkeit ergibt, Richtgrößen bereits vor Jahresbeginn zu vereinbaren (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG) SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den Krankenkassen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Der entsprechende Vortrag hätte nach stRspr des Bundessozialgerichts (BSG; vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 23) aber bereits im Verfahren vor den Prüfgremien erfolgen müssen.

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19 und Nr. 41 jeweils mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.11.2016 - L 3 KA 23/15

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Wie der Senat bereits wiederholt dargelegt hat (Urteile vom 26. November 2014 - L 3 KA 7/11 - und vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15) ist nicht ohne Weiteres plausibel, dass vergleichbare Umstände in städtischen Praxen fehlen sollten, weil es auch hier für die Versicherten bequemer sein dürfte, Folgeverordnungen durch ihren Hausarzt ausstellen zu lassen, als sich extra hierfür zum Facharzt zu begeben.

  Die erhöhte Frequenz fachärztlicher Folgeverordnungen wird dementsprechend von Ärzten sowohl mit einer besonders geringen Facharztdichte als auch mit einer überdurchschnittlichen Facharztdichte in großstädtischer Lage begründet (vgl Senatsurteil vom 30. November 2016 - L 3 KA 23/15).

 
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Sieht der Arzt hiervon ab und verordnet er ausdrücklich des teurere Originalpräparat, kann er sich von den ihn treffenden Rechtsfolgen bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht unter Hinweis darauf entlasten, verantwortlich sei der Apotheker, der seine Pflicht zur Abgabe eines günstigeren wirkstoffgleichen Arzneimittels nicht beachtet habe (Senatsurteil vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  In Übereinstimmung hiermit hat der Senat die Ablehnung von Vergleichsvorschlägen durch die betroffenen Vertragsärzte nur dann als schädlich für die Kläger angesehen, wenn die Vorschläge und die ablehnende Reaktion als Prozesserklärungen (ggf auch im Rahmen eines Parallelverfahrens) aktenkundig waren (vgl Urteile vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 26/14 - und vom 6. September 2017 - L 3 KA 55/15).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.09.2017 - L 3 KA 55/15

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  In Übereinstimmung hiermit hat der Senat die Ablehnung von Vergleichsvorschlägen durch die betroffenen Vertragsärzte nur dann als schädlich für die Kläger angesehen, wenn die Vorschläge und die ablehnende Reaktion als Prozesserklärungen (ggf auch im Rahmen eines Parallelverfahrens) aktenkundig waren (vgl Urteile vom 31. Mai 2017 - L 3 KA 26/14 - und vom 6. September 2017 - L 3 KA 55/15).
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf der jeweiligen Patientenklientel und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seiner Patienten beschreiben und plausibel machen, dass seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 27 und Nr. 49, bestätigt ua durch BSG SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens in: jurisPK-SGB V, 3. Aufl, § 106 Rn 195 mwN).
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Diese langjährige Rspr zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der vertragsärztlichen Behandlungsweise hat das BSG auch auf die Richtgrößenprüfung erstreckt (…SozR 4-2500 § 106 Nr. 35; Urteil vom 28. August 2013 - B 6 KA 46/12 R - juris).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2017 - L 3 KA 11/15

  Die gerichtliche Kontrolle ihrer Entscheidungen beschränkt sich deshalb auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch die Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (…zu alledem zB BSG SozR 2200 § 368 n Nr. 38;… SozR 3-2500 § 106 Nr. 14; SozR 3-2500 § 106 Nr. 25).
• BSG, 28.10.1992 - 6 RKa 38/91

  Krankenversicherung - Wirtschaftlichkeit - Grenzwert - Vertragsarzt - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 36/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 7/11